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メーカー *
(記入例) メルセデスベンツ
車種名*
(記入例) Eクラス
グレード*
(記入例) アバンギャルドS
年式
走行距離* km
車検期間 年  月まで / 
装備
(記入例) 社外カーナビ(地デジ)、サンルーフ、H.I.D.ヘッドライトなど
その他、車輛の状態について
(記入例) 左前フェンダーに長さ5cm程度の傷あり、タイヤの山は7分程度など

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